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          發文單位:扶綏縣醫療保障局成文日期:
          標  題:扶醫保發〔2020〕29號扶綏縣醫療保障局 扶綏縣衛生健康局關于印發《扶綏縣開展醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”工作實施方案》的通知
          發文字號:扶醫保發〔2020〕29號發布日期:2020年12月31日

          扶醫保發〔2020〕29號扶綏縣醫療保障局 扶綏縣衛生健康局關于印發《扶綏縣開展醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”工作實施方案》的通知

          2020-12-31 15:00     來源:扶綏縣醫療保障局
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          各定點醫療機構,扶綏縣醫療保險服務中心:

          現將《扶綏縣開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看工作實施方案》印發給你們,請認真貫徹落實。

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          扶綏縣開展醫保定點醫療機構專項治理

          回頭看工作實施方案

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          為進一步深入開展我縣醫保定點醫療機構專項治理工作,堅決杜絕定點醫療機構誘導住院、虛假住院等基層惡性欺詐騙保問題發生,以案為鑒,舉一反三,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,強化醫?;鸨O管,根據《國家醫療保障局辦公室、國家衛生健康委辦公廳關于開展定點醫療機構專項治理回頭看的通知》(醫保辦發〔202058號)、《自治區醫療保障局、自治區衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看的通知》(桂醫保發〔202074號)和《崇左市醫療保障局、崇左市衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看的通知》(崇醫保發〔202084號)精神,縣醫療保障局、衛生健康局決定在全縣范圍內開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看工作。為使專項治理回頭看工作順利開展,特制定本實施方案。

          一、總體要求

          以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實中央領導和國家、自治區及崇左市醫療保障局堅決打擊欺詐騙保的決策部署,堅持問題導向,進一步深入打擊欺詐騙保專項整治行動,規范醫療保障基金使用,鞏固醫療保障基金監管的高壓態勢,保障基金安全,充分發揮醫療保障基金的保障作用,讓廣大參保群眾真正享受醫療保障實惠,不斷提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。

          二、時間范圍

          專項治理回頭看范圍為全縣所有醫保定點醫療機構。時間為發文之日起,至2021131日結束。

          三、重點治理內容

          (一)誘導住院。利用包吃包住、免費體檢、車接車送等名義或者通過有償推薦等方式,誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫?;鸬男袨?。

          (二)虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段,對實際未住院治療的患者,通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫?;鸬男袨?。

          四、工作內容

          (一)制定專項治理回頭看方案。202012月底,研究制訂全縣統一的專項治理回頭看工作方案,并報崇左市醫療保障局和衛生健康委備案,同時公布專項治理回頭看投訴舉報電話。

          (二)加大宣傳力度。202012月底2021131日為打擊欺詐騙保專項整治回頭看集中宣傳月活動。通過各種渠道,集中宣傳解讀醫?;鸨O管法律法規與政策規定,重點宣傳專項治理回頭看工作的內容,讓所有定點醫療機構及廣大參保人員知曉專項治理回頭看工作。在所有定點醫療機構張貼打擊欺詐騙保的宣傳海報和舉報投訴電話,鼓勵動員全民參與監督,積極舉報欺詐騙保問題。進一步健全完善舉報獎勵機制并加大宣傳,鼓勵內部舉報,落實獎勵措施,依法依規重獎快獎,營造全社會關注、參與、支持醫?;鸨O管工作的協同監管氛圍。

          (三)堅持檢查全覆蓋,做好抽查復查。我縣將通過醫保智能審核、智能監控信息系統,篩查轄區內2020年度住院頻次較高(如同一參?;颊咴谕会t院住院3次以上、不同醫院住院5次以上)、入院時間較為集中(如同一鄉鎮5位以上建檔立卡貧困戶患者于同一天在同一家醫院入院)、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據(腫瘤放化療、慢性腎臟病血液透析等特殊病種除外),重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算等情況。要積極配合市級開展監督檢查工作,采取交叉互查等方式,對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查,實現監督檢查全覆蓋無死角。

          2021131日前,縣醫療保障局和衛生健康局要加強對統籌地區專項治理的統一調度和監督指導,采取抽查復查、集中督導等方式,切實壓實基層監督檢查責任,并重點對誘導住院、虛假住院等投訴舉報線索所涉及的醫療機構進行現場檢查,對既往已經處理過的涉及重點關注的舉報線索,要開展回頭看工作,確保查實、查透。以舉報線索為切入點,舉一反三將轄區內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。并配合做好市醫療保障局和市衛生健康委對各類醫保定點醫療機構欺詐騙保專項治理檢查工作的復查復核。要在行業內依法依規依約實行頂格處理,把維護醫?;鸢踩ぷ髦贫然?、規范化落到實處,落于日常。

          (四)對違規違法行為的處理。縣醫療保障局和衛生健康局要將專項治理回頭看期間上報材料進行認真審核,對舉報案件線索要進行重點追蹤調查,縣醫療保障局對轄區內醫保定點醫療機構申報的違規行為及違規金額進行核實。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的,由醫保部門責令退回醫?;?,并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;情節嚴重的,責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議;對定點醫療機構相關醫務人員,由衛生健康部門依法給予處罰;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的,移交有關主管部門依法處理。回頭看期間我縣將對部分查實的典型案例,第一時間向社會通報,強化震懾作用,形成宣傳輿論攻勢。

          (五)總結上報時間。縣醫保、衛生健康部門要對開展的為期一個多月的打擊欺詐騙保專項治理回頭看工作進行認真總結,為今后如何進一步強化醫?;鸨O管提出意見和建議。2021131日前,將專項治理回頭看工作總結材料分別報送給市醫療保障局基金監管科、市衛生健康委。

          五、組織領導

          為切實加強對開展打擊定點醫療機構欺詐騙保專項治理工作回頭看的組織領導,確保專項治理回頭看工作取得成效,經研究,成立扶綏縣開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看工作領導小組和領導小組辦公室。

          ? 長:羅佳震? 縣醫療保障局黨組書記、局長

          副組長:凌紹華? 縣衛生健康局黨組成員、副局長

          ? ? 縣醫療保障局副局長

          ? 員:劉? ? 縣醫療保障局醫療保障和醫藥服務監管股股長

          黃慧順? 縣衛生健康局醫政醫改與法治監督股工作人員

          扶綏縣開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看工作領導小組辦公室設在縣醫療保障局醫療保障和醫藥服務監管股,負責組織協調全縣開展打擊欺詐騙保專項治理回頭看的日常工作,以及領導小組臨時交辦的其他事項。聯系電話:0771-7521399。

          六、嚴肅內部紀律

          縣醫療保障局將把維護基金安全作為全系統的首要政治任務,切實增強政治意識、提高政治站位,加強組織領導,站在維護廣大人民群眾健康權益的高度,聯合縣衛生健康局組織開展好專項治理回頭看工作??h醫保、衛生健康等部門內部要嚴肅紀律,依法執法,嚴格遵守廉政規定,嚴格遵守工作紀律要求,嚴格遵守保密要求。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的,移交有關主管部門依法處理。

          七、壓實監管責任。

          縣醫療保障局、衛生健康局是本次專項治理回頭看的牽頭單位,要聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門,建立工作專班,健全工作機制,制訂工作方案,細化治理舉措,明確責任分工,落實責任到人。要聚焦重點,建立臺賬,倒排時間,嚴查重罰,切實提升治理成效??h醫保經辦機構在回頭看期間,重點對統籌地區內二級及以下定點醫療機構是否存在誘導住院、虛假住院、低標準入院等行為開展稽核檢查;縣醫療保障局和衛生健康局要加強對統籌地區專項治理的統一調度和監督指導,采取抽查復查、集中督導等方式,切實壓實基層監督檢查責任,并重點對誘導住院、虛假住院等投訴舉報線索所涉及的醫療機構進行現場檢查;配合做好崇左市醫療保障局、崇左市衛生健康局結合打擊欺詐騙保及醫保定點醫療機構規范使用醫?;鹦袨閷m椫卫韽筒閺秃穗A段檢查工作,根據上級審計部門數據篩查結果,適時聯合相關部門開展督促檢查。

          八、加強工作調度。

          縣醫療保障局、衛生健康局要對專項治理回頭看工作按周開展調度,并于每周五下午17時前將我縣當周專項治理進展情況和定點醫療機構專項治理回頭看情況統計表(附件2)以書面形式同時報送市醫療保障局基金監管科和市衛生健康委,如遇重大情況隨時報告。于2021131日前,縣醫保、縣衛生健康局要分別向市醫療保障局基金監管科、市衛健委報送專項治理回頭看情況總結報告。

          聯系人:扶綏縣醫療保障局醫療保障和醫藥服務監管股 劉瑩,聯系電話:0771-7521399,電子郵箱:fsyb7513135@163.com。扶綏縣衛生健康局 黃慧順,聯系電話:0771-7513172,電子郵箱:fsrkjs@126.com。

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          附件:1.《崇左市醫療保障局、崇左市衛健委關于開展醫保定點醫療機構專項治理回頭看的通知》(桂醫保發〔202084號)

          2.定點醫療機構專項治理回頭看情況統計表

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